Pour mieux vous connaître et vous offrir l'élégance personnalisée

Fiche Client

Nom
S'agit-il d'un numéro de téléphone cellulaire ou de maison ?
Comment préférez-vous être contactée ?
Cette information nous aide à mieux comprendre la répartition géographique de notre clientèle.
Ce formulaire est intelligent et adapte certaines questions en fonction du genre pour mieux répondre à vos besoins spécifiques.
(facultatif)
Veuillez fournir plus de détails : nom et prénom de votre référence ou le nom de l'endroit qui vous a recommandé.
Choix multiples possibles . Si vous prévoyez utiliser plusieurs services, veuillez les sélectionner afin d'éviter de remplir à nouveau ce formulaire.
Veuillez indiquer les zones spécifiques que vous souhaitez traiter (ex. : jambes, aisselles, visage, etc.).
Quel est votre phototype de peau ?
Veuillez choisir le phototype qui correspond le mieux à votre peau. Cela nous aidera à adapter les traitements à votre type de peau.
(facultatif)
Quels produits utilisez-vous dans votre routine de soins ?
(facultatif)
Avez-vous déjà reçu des soins d'électrolyse?
Exemple : Aisselles (durant 1 an)
Avez-vous déjà reçu des soins d'épilation Laser ou IPL
Exemple : Aisselles (durant 1 an)
Avez-vous une pilosité qui est apparue soudainement sur la/les région(s)?
Méthode d'épilation actuel sur la zone traité
Méthode utilisé avant traitement laser, Ipl ou électrolyse
Exemples : une fois par semaine, tous les jours, etc.
(facultatif)
Êtes-vous enceinte ?
Allaitez-vous ?
Vos règles (cycle menstruel) sont-ils régulière?
Ménopause ?
Veuillez indiquer le ou les moyens de contraception que vous utilisez actuellement . Si vous n'êtes pas sûre de ce qu'est un moyen contraceptif, il s'agit des méthodes utilisées pour prévenir une grossesse.
Pensez-vous avoir une alimentation équilibrée?
(facultatif)
Prenez-vous des médicaments ?
Veuillez cocher le/les type(s) de médicament(s) que vous prenez dans la liste ci-dessous.
Si votre état de santé change ou si vous commencez à prendre de nouveaux médicaments, veuillez nous en informer immédiatement.
Certains médicaments peuvent interférer avec nos traitements ou être contre-indiqués, et il est essentiel que nous soyons au courant pour garantir votre sécurité et l’efficacité des soins.
Consommez-vous:
Veuillez cochez les éléments qui vous concernent seulement
Avez-vous :
Veuillez cochez les éléments qui vous concernent seulement
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de :
Veuillez cocher les éléments qui vous concernent seulement
Si vous avez souffert d'une maladie ou d'une condition qui ne figure pas dans la liste ci-dessus, veuillez la préciser ici.
Avez-vous déjà eu recours à :
Veuillez cocher les éléments qui vous concernent seulement
Avez-vous du microblading ou du maquillage permanent ?
Veuillez cocher les éléments qui vous concernent seulement :
Veuillez cocher les éléments qui vous concernent seulement :
Prenez-vous des médicaments pouvant influencer sur le sang ? (Ex: Coumadin)
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de :
Veuillez cocher les éléments qui vous concernent seulement
Au sujet de votre peau :
Veuillez cocher les éléments qui vous concernent seulement
Suivez-vous actuellement un traitement lourd (anticoagulant, chimiothérapie) ?
Êtes-vous allergique aux métaux (nickel, chrome, cuivre, etc...)
Êtes-vous allergique à l’iode?
Avez-vous des antécédents de Mélanome, Convulsion, Chéloïde, infection déclarée ?
Souffrez-vous d’une maladie dermatologique active (vitiligo, psoriasis, eczéma,...) ?
Souffrez-vous d’une maladie auto-immune (sclérose en plaques, etc...) ?
Souffrez-vous d’une maladie immunodéprimée (VIH, cancer, etc...) ?
Prenez-vous des anticoagulants ou avez-vous des problèmes cardiologiques ?
Avez-vous un pace maker ?
Souffrez-vous d’épilepsie ?
Souffrez-vous de diabète ?
Souffrez-vous d’herpès ?
Souffrez-vous d’asthme ?
Souffrez-vous de conjonctivite ?
Êtes-vous en traitement à l’accutane ?
Avez-vous récemment pris de l’aspirine, des anti-inflammatoires ?
Êtes-vous sous traitement à la vitamine A acide, aux acides de fruits AHA,... ?
Avez-vous des problèmes de cicatrisation ?
Pratiquez-vous un sport?
Est-ce la première fois que vous faites poser des extensions de cils ?
Êtes-vous à l’aise de rester allongée 1 à 3 hrs sans inconfort ?
Avez-vous subi une opération des yeux au cours des 6 derniers mois ?
Avez-vous eu des traitements de chimiothérapie au cours des 6 derniers mois ?
Avez-vous souvent des irritations aux yeux, démangeaisons ?
Souffrez-vous de diabète ?
Avez-vous des antécédents de syndrome des Yeux secs ou syndrome de Sjorgen
Yeux larmoyant ?
Allergie aux colles,cyanoacrylate, adhésifs ou aux synthétiques ?
Portez-vous des lentilles de contact ?
Utilisez-vous un produit contenant de l’huile autour des yeux ?
Utilisez-vous actuellement des gouttes ophtalmiques de tous types, sur ordonnance ou en vente libre?
vez-vous des antécédents d’infections récurrentes des yeux ou du canal lacrymal?

Questions Fréquemment Posées

Pourquoi dois-je remplir une fiche client ?

La fiche client nous aide à mieux comprendre vos besoins et à personnaliser nos services en fonction de votre profil. En fournissant des informations sur votre état de santé et vos habitudes, nous pouvons nous assurer que les traitements proposés sont sûrs et adaptés pour vous. Par exemple, certaines conditions médicales, allergies, ou habitudes de vie (comme l'exposition au soleil ou l'utilisation de certains produits cosmétiques) peuvent influencer le choix des soins et des produits utilisés pour garantir votre sécurité et obtenir les meilleurs résultats possibles.

Est-ce que mes informations personnelles seront sécurisées ?

Oui, toutes vos informations personnelles sont traitées de manière confidentielle et sécurisée. Nous utilisons des protocoles de sécurité pour protéger vos données et elles ne seront jamais partagées avec des tiers sans votre consentement.

Combien de temps cela prend-il pour remplir la fiche client ?

En général, remplir la fiche client prend environ 5 à 10 minutes. Assurez-vous d'avoir vos informations personnelles à portée de main pour un processus rapide.

Que se passe-t-il si je ne remplis pas la fiche client ?

Remplir la fiche client est obligatoire pour bénéficier de nos services. Cela nous permet de garantir votre sécurité et d’offrir des soins adaptés à vos besoins. Si la fiche n'est pas remplie, nous ne pourrons pas procéder aux traitements.

Comment puis-je mettre à jour mes informations ?

Vous pouvez mettre à jour vos informations à tout moment en contactant directement notre équipe. Il est important de nous informer de tout changement, notamment de vos coordonnées et de votre état de santé.

Dois-je remplir une nouvelle fiche à chaque rendez-vous ?

Non, une fois votre fiche client complétée, vous n'avez pas besoin de la remplir à nouveau pour chaque rendez-vous. Cependant, nous vous recommandons de mettre à jour votre fiche si vos informations personnelles ou votre état de santé changent.

Puis-je remplir la fiche client en ligne avant mon rendez-vous ?

Oui, nous vous recommandons de remplir la fiche client en ligne avant votre premier rendez-vous pour gagner du temps. 

Que dois-je faire si je rencontre des difficultés pour remplir la fiche en ligne ?

Si vous rencontrez des difficultés techniques ou avez des questions concernant la fiche, n'hésitez pas à nous contacter. Notre équipe est là pour vous assister et s'assurer que tout se passe bien.

Mes informations seront-elles utilisées à des fins de marketing ?

Nous respectons votre vie privée. Vos informations ne seront pas utilisées à des fins de marketing sans votre consentement explicite. Vous pouvez choisir de recevoir ou non des communications de notre part.

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À propos -Stéphanie

Stéphanie Duquette

Propriétaire & Esthéticienne

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  • (438) 498-9895
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